Вергун А.Р., Мощинська О.М., Жураєв Р.К.
Матеріали IV Міжнар. наук.-практ. конф.
«Сталий розвиток туризму на засадах
партнерства: освіта, наука, практика»
(м. Львів, 15-16 травня 2025 р.)
Львів: ЛТЕУ, 2025. 258 с. C.41-45.

Проблеми вибору клініки та госпіталізації паліативних хворих з ускладненими пролежнями м’яких тканин у контексті медичного туризму

У другій половині XX століття у зв’язку з уточненням біомеханіки утворення пролежневих виразок основним у вирішенні цієї проблеми став профілактичний напрямок. Експериментальні та клінічні дослідження науково довели високу ступінь ризику щодо таких чинників: гіподинамії, вологості шкіри і навколишнього середовища у формуванні пролежнів - декубітальних виразок (ДВ).

паліативна допомога

Поширеність локальних ускладнень хронічного компресійного генезу у пацієнтів в розвинених країнах приблизно однакова і становить біля 15-20% ускладнень інших захворювань (США і Великобританія). При цьому, за результатами спеціального дослідження в США, якщо доглядом за хворими займалися спеціально навчені доглядальниці, то поширеність цього ускладнення знижувалася до 8,1%. Основні провокуючі фактори виникнення ДВ - це тривалий тиск на підлеглі тканини понад 40 мм рт. ст., надмірна вологість і забруднення шкіри, зазвичай виділеннями пацієнта, а також сили зсуву, що викликають тертя і декератинізацію поверхневого шару шкіри. «Каталізатором» таких патологічних процесів можуть виступати нетримання сечі і калу, ожиріння, нейротрофічні порушення, нейроваскулярна фонова і супутня патологія тощо. Ускладнення можуть діагностуватися як при поступленні так і вже безпосередньо у відділенні. Незважаючи на єдине розуміння проблеми, національні відмінності в підходах до класифікації і оцінних критеріїв, відсутність стандартизації протипролежневих систем і стратегій призводять до суперечностей у лікарській спільноті в оцінках ефективності цих заходів, що детермінує подальші дослідження клінічної проблеми. Можливе формування абсцесу (флегмони) дна або (та) стінок ДВ без (або з) формуванням гнійних затьоків, поширення процесу на прилеглі (сусідні) сполучнотканинні структури з формуванням узурувань, перихондриту, періоститу, остеомієліту тощо, а також пролежень(ні) кінцівки(ок), фокально морфогенетично комбінований(ні) з ішемічними гангренозними змінами на фоні облітеруючих уражень артерій (в т.ч. у хворих на цукровий діабет). Тяжкими ускладненнями можна вважати також вторинні кровотечі.

Роль первинної ланки полягає в наданні догляду і допомоги невиліковним хворим шляхом відкриття паліативу на дому. Утім, вона не завжди в повному обсязі реалізовує свої функції, як от замість консультації хірурга та забезпечення своєчасної некректомії за наявності пролежнів III-IV стадії, сімейний лікар натомість у кращому разі призначає симптоматичну терапію. Летальність у хворих з гнильними ускладненнями ДВ, за даними різних авторів, коливається в широких межах (21-81%). Тому адекватна і своєчасна діяльність хірургічної служби та дотримання клінічних стратегій профілактики і лікування декубітальних процесів має важливе значення в амбулаторній та стаціонарній паліативній допомозі, зокрема іммобільним хворим згідно з трьохрівневою системою надання паліативно-хоспісної допомоги:

  • на первинній ланці медичної допомоги невиліковно хворі пацієнти отримують допомогу шляхом відкриття паліативу на дому;
  • консультативна допомога, яка існує з кінця 2017 року, для швидкого вирішення нагальних питань хворого в телефонному режимі та для допомоги щодо усунення гострих симптомів, включаючи виїзні бригади;
  • стаціонарна медична допомога за скеруванням сімейного лікаря у відповідності з наявністю показань та вільних ліжкомісць.

Як відомо, паліативна допомога - це комплекс заходів, спрямованих на покращення якості життя пацієнта з захворюваннями, що обмежують життя, або з захворюваннями, що загрожують життю («паліативний пацієнт», «status incurable» та «prognosis pessima»), відповідно до критеріїв визначення пацієнта, що потребує паліативної допомоги, шляхом запобігання та полегшення фізичних, психологічних, духовних страждань і допомоги членам його сім’ї, іншим особам, що здійснюють за ним догляд (пункт 5 Порядку надання паліативної допомоги, затвердженого наказом Міністерства охорони здоров’я України від 4 червня 2020 р., № 1308).

В контексті медичного туризму та реабілітаційних заходів, вибору клініки для оптимального лікування таких пацієнтів важливе значення мають не лише «готельні умови» в відділенні, але і його технічна оснащеність, зокрема системами змінного локального тиску, протипролежневими матрацами та обмежувальними ортопедичними засобами. Необхідно враховувати також кваліфікованість медичного персоналу наявність навченої злагодженої мультидисциплінарної команди, наявність адекватного оприлюднення результатів роботи відділення в тому числі і у фахових виданнях, досвіду застосування комплексних стратегій TIMES, DOMINATE, NODITE та локальних протоколів з урахуванням тяжкості загального стану хворого згідно принципів DAMAGE - контролю, що також підтверджується локальними протоколами. Таким чином, для вибору клініки та методик профілактики та лікування ускладнених ДВ необхідно враховувати не лише економічні, але і загальноклінічні аспекти, досвід роботи з таким контингентом хворих, наявності у штаті кваліфікованої хірургічної бригади з навичками роботи з анаеробною інфекцією, зокрема гнильними процесами.

У відповідності щодо нашого досвіду комплексного лікування 320 тяжких випадків ДВ за 10-річний період нами запропонована адаптація клініко-морфологічних, морфогенетично стверджених варіантів до вимог Європейської експертної комісії з пролежнів та Національної експертної комісії з пролежнів. Досліджено 128 клінічних спостережень ДВ крижово-куприкової ділянки (40%), 67 (20,94%) - стопи (ускладнені пролежні п’ятки та випадки, асоційовані з синдромом «діабетичної стопи»), 49 (15,31%) - ДВ клубових ділянок; у 76 випадках (23,75%) діагностовано належки інших локалізацій. У 280 хворих (87,5%) виявлено гнильний процес (абсцеси та флегмони), у 127 пацієнтів (39,69%) стверджено контактний остеомієліт. Хірургічні інтервенції: здійснено 1216 некр-, секвестрнекр-, і ренекректомій (в середньому 3,8 втручань на кожний випадок), 886 із них - з дренуванням гнійних затьоків, первинних некректомій - 193, первинних секвестрнекректомій - 127, ренекректомій - 896, з них 94 - з повторними втручаннями на кісткових структурах (в середньому 2,8 ренекректомій на кожне клінічне спостереження).

Стверджено оптимальну етапність інтервенційних заходів згідно DAMAGE-контролю:

  • некротомія, найчастіше способами Штамма-Біра або Nahamazzu;
  • блокоподібна нефректомія;
  • пошук, декомпресія та препарування гнійних запливів (затьоків);
  • некректомія гнійних патьоків;
  • санація, туалет рани;
  • некр- і секвестректомія девіталізованих структур;
  • гемостаз;
  • дренування затьоків, накладання контрапертур та/або промивної системи (за показаннями);
  • дренування основної рани.

Таким чином, на основі нашого клінічного досвіду вважаємо, що успішне комплексне лікування пролежнів ІІІ та ІV стадій, особливо ускладнених, є неможливим без комплексного підходу та адекватної взаємодії мультидисциплінарної команди, без застосування комплексу стратегії DOMINATE та локальних протоколів з урахуванням тяжкості загального стану хворого згідно принципів DAMAGE - контролю, що необхідно враховувати в контексті принципів медичного туризму при виборі оптимальної клініки для курації таких хворих. Проте, клінічне і економічне обґрунтування кожного етапу комплексного лікування, як і вартість інтервенцій (особливо повторних) є остаточно не вивченими та потребують подальших досліджень.