<<< назад | содержание | вперед >>>

Наумова С.А. Экономика и предпринимательство в социально-культурном сервисе и туризме

Раздел 2. ЭКОНОМИКА ОТДЕЛЬНЫХ ОТРАСЛЕЙ СОЦИАЛЬНО-КУЛЬТУРНОЙ СФЕРЫ

ТЕМА 4. ЭКОНОМИКА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

4.1. Формирование предпринимательской среды в здравоохранении

Как и во многих других отраслях социально-культурной сферы, возможности предпринимательства в здравоохранении существенно ограничены.

Критерии эффективности коммерческого лечебно-профилактического учреждения не всегда соответствуют критериям общественной эффективности. Так, в западной практике частные коммерческие учреждения здравоохранения не берутся за профилактику заболеваний, медико-социальную помощь на дому, избегают принимать социально неблагополучные категории населения, склонны делать более дорогие процедуры. Предпринимательские структуры способны деформировать общественные приоритеты с выгодой для себя. В отечественной практике демонстрация высокой рентабельности МНТК «Микрохирургия глаза» деформировала приоритеты в офтальмологии и медицине в целом. Поэтому некоммерческий и государственный сектор в совокупности играют в здравоохранении основную роль. Несмотря на низкую долю государственной собственности коммерческий сектор в развитых странах мира также невелик. В США на долю коммерческих больниц приходится менее 10% коечного фонда.

Тем не менее в настоящее время в России масштабы огосударствления в сфере здравоохранения чрезмерны. В большинстве развитых стран в стационарной медицинской помощи государственная собственность составляет 10-15% коечного фонда. Лишь в Великобритании 90% больниц – государственные. Основная часть больниц является некоммерческими организациями. А основой амбулаторной медицинской помощи в развитых странах мира является частная практика. Главное направление реорганизации этой сферы в России – ограничение властных полномочий органов государственного управления, превращение их в покупателей медицинской помощи. Основа будущей организации – договорные отношения между финансирующей стороной и учреждением здравоохранения.

Формирование предпринимательской среды является актуальной задачей здравоохранения. Основные средства ее решения – разгосударствление и приватизация учреждений здравоохранения. Разгосударствление - смена субъекта управления имуществом в рамках государственной собственности, передача права управления трудовому коллективу. Первый шаг в раскрепощении трудовых коллективов - арендные отношения. Приватизация - передача имущества в неограниченное достояние нового независимого собственника. Приватизация расширяет возможности выбора лечебно - профилактического учреждения и врача, снижает нагрузку на госбюджет. Условие разгосударствления - высокий уровень управления учреждением здравоохранения, обеспечивающий его финансовую устойчивость и способность выполнять уставные требования и обязательства по договорам. Условие приватизации - доступность медицинской помощи для всех нуждающихся независимо от их платежеспособности.

Степень автономии частной практики и приватизированного лечебно-профилактического учреждения, масштабы и формы выполнения им обязательств в общественном секторе здравоохранения представляют сложную проблему. Нужны социально приемлемые формы приватизации с фиксацией уровня общественных обязательств учреждения здравоохранения. Частнопрактикующие врачи могут работать по контрактам с органами общественного здравоохранения и получать средства из госбюджета или фондов социального страхования. Требуется обеспечить равновыгодность для врачей платных и бесплатных услуг.

Приватизация не может распространяться на учреждения: - оказывающие медицинскую помощь на монопольной основе в силу низкой транспортной доступности иных учреждений лечения или уникальности предоставляемых услуг;

- хорошо оснащенные и укомплектованные лучшими кадрами;
- оказывающие медицинскую помощь с ярко выраженным внешним эффектом или характеристиками коллективного блага: инфекционные и противоэпидемические службы (санэпидемстанции, психиатрические больницы), диспансеры (кожно-венерологический, противотуберкулезный, наркологический), санатории для долечивания больных;
- специализирующиеся на оказании экстренной медицинской помощи;
- имеющие значительные обязательства по подготовке и переподготовке кадров;
- ориентирующиеся преимущественно на оказание профилактических услуг, раннее выявление заболеваний.

Сектор первоочередной приватизации в здравоохранении включает:

- предприятия фармацевтической промышленности;
- производителей медицинской техники, инструментов, предприятия по их ремонту и эксплуатации;
- торгово-сбытовую сеть - аптеки, аптечные магазины, киоски и базы (при покрытии части расходов населения из общественных средств);
- хозрасчетные платные поликлиники, долгое время действовавшие по законам коммерции, но бесплатно пользовавшиеся государственной собственностью;
- бюджетные больницы с устойчивым недоиспользованием коечного фонда (на уровне 50-60%), если невозможно поднять эффективность их работы при бюджетном финансировании;
- специализированные центры, выполняющие функции служб вспомогательных услуг в стационарах (стирка белья, приготовление пищи, уборка помещений).

Новые коммерческие учреждения должны опираться на собственную материальную базу. Помимо освоенных направлений целесообразно создавать коммерческие дома сестринского ухода, хосписы, диагностические центры, подвижные медицинские лаборатории, хирургические амбулатории. Заслуживает поощрения создание небольших коммерческих больниц, частных санаториев, психолечебниц, центров реабилитации.

Коммерческие структуры могут принимать обязательства по лечению определенного числа пациентов, направляемых государственными лечебно-профилактическими учреждениями в обмен на возможность аренды помещений и оборудования. В свою очередь пациенты платных учреждений могут получать доступ к стационарному лечению, консультациям и обследованиям в государственном лечебном учреждению за плату. Государственные больницы могли бы выделять квоту больничных мест в процентах к их общему числу для платного лечения пациентов коммерческих учреждений. Это позволит государственным стационарам переложить на коммерческие структуры часть своей нагрузки. Коммерческий сектор должен пользоваться правами на выдачу больничных листов и на направление пациента в государственную больницу для госпитализации.

В настоящее время наиболее распространенная практика деятельности учреждений здравоохранения, получивших ограниченную самостоятельность, - создание подразделений для оказания платной медицинской помощи. Граница между платной и бесплатной помощью устанавливается произвольно. Свертывание общественных обязательств приобретает нерегулируемый характер. Нарушается равновыгодность разных видов услуг.

Предлагается ввести элементы платности по основным услугам. При этом определенный процент каждой процедуры покрывается пациентом или представляющей его интересы частной страховой компанией, а бесплатная часть - по линии обязательного медицинского страхования. Размер личных доплат целесообразно дифференцировать в зависимости от трудоемкости и приоритетности медицинской помощи. С этой целью:

- ввести шкалу уменьшающихся доплат за каждый последующий визит пациента;
- социально неблагополучные категории населения освободить от доплат или уменьшить их размер.

Такая форма платности обеспечивает равновыгодность услуг и является стимулом для более внимательного отношения врачей к пациентам. Для пациентов доплаты создают экономические стимулы к здоровому образу жизни.

Перспективная форма организации учреждения здравоохранения - некоммерческое учреждение. Оно работает по договорам с органами местной власти, самостоятельно определяет основные параметры своей деятельности. Органы государственного управления не несут жестких обязательств по их содержанию. Их финансирование осуществляется в форме субсидий, предоставляемых на основе анализа показателей работы. Некоммерческое учреждение сочетает лучшие черты государственной и частной собственности. Принцип доступности услуг здесь сочетается с экономическим интересом. Право на статус самоуправляющейся некоммерческой организации следует предоставлять крупным стационарам, доказавшим свою высокую эффективность и социальную ответственность.

Возможна следующая модель некоммерческой самоуправляющейся больницы. Собственность остается государственной, но право владения переходит независимому держателю государственных фондов - попечительскому совету, представляющему интересы разных сторон (в составе представителей органов местной власти, страховых организаций, медиков, меценатов и т.д.). Собственность больницы не выкупается. Государство предоставляет ей кредит, равный текущей стоимости ее имущества, под уплату процента. Условием передачи государственной собственности попечительскому совету является выполнение установленного объема работ. Больница выполняет услуги по договору с местными органами и получает за это государственные фонды. Остальные средства получают на основе договорных цен за оказание платных услуг. Уставом закрепляется профиль деятельности, виды работ по договорам с органами государственного управления, масштабы коммерческой деятельности. Финансирование осуществляется по числу и структуре пролеченных больных, а также на программно-целевой основе (на научные исследования, подготовку кадров и т.д.). Фонд оплаты труда определяется долей бесплатных услуг. Самоуправляющиеся больницы контролируются государством и общественными организациями. Организуются контрольные посещения больниц и опросы населения. Больницы предоставляют сведения о результатах своей деятельности. Учредителями такой больницы выступает местная администрация, предприятия, ассоциации, благотворительные организации, церковь. Попечительский совет определяет приоритеты развития учреждения, не допуская чрезмерной коммерциализации.

Среди мер по разгосударствлению в здравоохранении предлагается также модель индивидуальной и групповой практики. Статус некоммерческой организации могут приобретать выделившиеся из состава поликлиник независимые групповые практики или индивидуальные врачебные практики. Сохраняя обязательства по бесплатному лечению пациентов, они взамен могут освобождаться от налогов. Врач или бригада выделяются из состава поликлиники на правах арендаторов с правом выкупа арендованного имущества. Заключаются договоры с поликлиникой и с финансирующим органом государственного управления или страховой организацией. Врачи и бригады мо-гут выделяться на условиях аренды жилья для ведения врачебной практики. Нормативы оплаты и цены на услуги устанавливаются соглашением между финансирующей стороной и территориальной ассоциацией врачей. Врачи сами набирают сестринский и вспомогательный персонал, определяют оплату его труда. Такая модель экономически раскрепощает врача и формирует конкурентную среду.

Создание групповых и индивидуальных врачебных практик меняет роль поликлиники. Она превращается в диагностический, консультационный и обслуживающий центр, выполняющий функции, непосильные врачам-арендаторам.

Для поддержки предпринимательства нужна особая рыночная инфраструктура отрасли: система контроля качества медицинской помощи, информационная база, система аккредитации лечебно-профилактических учреждений, лицензирование и сертификация врачей, биржи медицинской техники, ассоциации пациентов и врачей, больниц.

Таким образом, развитие предпринимательства в здравоохранении не означает коммерциализацию отрасли. Новая система экономических отношений в здравоохранении находится в процессе становления и еще долго будет отрабатываться в процессе проб и ошибок.

<<< назад | содержание | вперед >>>